Оформить заявку ЕРИП (GPRS)

Полное наименование организации*

УНП (9 знаков)*

Юридический адрес*

Банковские реквизиты*

ФИО подписанта договора, должность, действует на основании*

Наличие договора с ОАО "НКФО "ЕРИП"*

данет

ФИО ответственного лица*

Контактный телефон ответственного лица*

Адрес установки модема*

Условия подключения:

С выездом специалиста - 94,00 руб.*

E-mail для связи*

Примечание (обязательно указать название услуги!)*

Поля, отмеченные символом *, обязательны для заполнения